红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表

姓名

性 别

社保卡号

照 片

参保地

年龄

在职□退休□

工作单位

身份证号

就诊医院

申报病种

（原有病种 ）

主要病史（症状体征）

主要病史、症状体征

医师签名：

科主任签名：

科室盖章：

年 月 日

（注：“医师签名”一栏必须由两名中职及以上职称的医师正楷签署。）

单位意见：

（盖章）

年 月 日

医院意见：

(盖章)

年 月 日

医疗保险经办机构意见：

(盖章)

年 月 日

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开远市中医医院

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