红人社发〔2016〕157号
红河州人力资源和社会保障局
关于进一步完善城镇职工基本医疗保险
门诊特殊病慢性病管理工作的通知
各县市人力资源和社会保障局、各定点医疗机构：
为进一步完善我州城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病的管理服务，更好地保障特殊病慢性病患者的基本医疗需求，减轻参保人员的门诊医疗负担，根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号），结合实际，现就进一步完善我州城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作，作如下通知，请遵照执行。
一、门诊特殊病、慢性病病种、准入条件、用药范围及复审时间
（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、血友病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
（二）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括以下病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。
（三）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种准入条件、用药范围、复审时限见附件5。
二、门诊特殊病、慢性病医疗待遇
门诊特殊病慢性病统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别结算。
门诊特殊病、慢性病医疗费统筹基金起付标准为每年累计400元，每个季度100元，统筹基金报销比例为90%。单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每季度报销限额为500元；每增加一个病种，报销限额增加400元（每季度增加100元），最多可增加两个病种，统筹基金每年最高支付限额为2800元。住院期间不再享受门诊特殊病慢性病待遇。
门诊特殊病患者因病情需要，使用超出门诊特慢病支付限额且在病种用药范围内的药品，须经二级以上（含二级）特慢病协议定点医疗机构出具相关证明，由参保地医保中心审核同意并向州医保中心报备后回参保地医保中心报销，且与住院合并累计报销至最高支付限额。“恶性肿瘤”门诊放、化疗及“血友病”使用血液制品的可不进行审批。门诊特殊病费用报销时，与所申请病种无关的检查治疗费用不予支付。
三、门诊特殊病、慢性病就医管理
（一）门诊特殊病、慢性病患者须到参保地医保经办机构指定的协议定点医疗机构或定点药店就诊开药；门诊特殊病患者使用超出门诊特殊病支付限额的药品，须在二级以上（含二级）门诊特慢病协议定点医疗机构购药。因特殊情况需到州外定点医疗机构（限公立性质的医保定点医疗机构）开药的，必须事先报参保地医保经办机构备案并在购药时用现金支付，自报备之日起产生的相关费用方可到参保地医保中心进行报销。
（二）门诊特殊病、慢性病患者到协议定点药店购药的须持有医师开具的慢性病处方。
（三）门诊特殊病、慢性病患者就诊购药必须同时持IC卡、《特殊慢性病就医证》及《门诊病历》。《特殊慢性病就医证》和《门诊病历》作为复审依据，患者应主动要求医生在病历本或《就医证》上做实时记录并妥善保管，或保存每次购药的处方、小票等购药原始依据备查。
（四）门诊特殊病、慢性病每次购药量在协议定点零售药店为三十天的用量，协议定点医疗机构为三个月用量。每季度购药数量已达到最高限量而金额没有达到报销限额的，剩余费用不滚存到下一季度使用。若参保人每季度用药量超出系统限制用量的，由参保人自行承担超限量的费用。超病种范围用药的统筹基金不予支付。
（五）长期在红河州外居住的门诊特殊病、慢性病患者可办理异地安置，办理后限在安置地所选定的定点医疗机构就诊开药，并于每年12月20日前，由单位经办人携《特殊慢性病就医证》、IC卡、正规机打医药发票、药品处方到参保地医保经办机构报销（用医保卡结算的单据不予报销）。当年未报销的，次年第一季度内可报销，逾期不再报销。
（六）协议定点医疗机构、定点零售药店要主动为门诊特殊病、慢性病患者提供优质服务，完善门诊特慢病医疗管理制度，坚持因病施治，合理检查、合理用药；严格执行病种用药范围、用药量和时限规定，所售出药品要与医保系统中的药品编码、厂家、规格剂型、包装、型号等完全一致，超病种范围、超量带药及串换药品的医保基金不予支付。
（七）违规提供虚假申报资料的参保人，一经查实，2年内不得申报门诊特殊慢性病待遇；协议定点医疗机构出具虚假病情诊断资料，违反医疗保险政策和服务协议的，按照《社会保险法》等相关法律法规处理。
四、门诊特殊病、慢性病申报程序
符合准入标准的门诊特殊病、慢性病参保患者，可携带相关病种所需的诊断资料（即准入标准中所列内容），到公立性质的二级（含二级）协议定点医疗机构医保办领取“红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表”（附件1，以下简称“申报表”），经医师（具备中职及以上职称的医师）填写主要病史、症状体征，由协议定点医疗机构医保办及单位签署意见并加盖单位公章，同时附上彩色免冠“小一寸”近照两张，身份证和医保卡复印件各一份，于每季度末月25日前报送参保地医保经办机构。
医保经办机构根据准入标准每季度受理申报一次，申报材料齐全且符合准入标准的门诊慢性病于当季度末由专家组进行确认，次月开始的5个工作日内录机管理并发放《特殊慢性病就医证》；符合准入标准的门诊特殊病在材料齐全的情况下于申报之日起5个工作日办结。
五、门诊特殊病、慢性病的复审
（一）以下八种病种免予复审：器官移植术后抗排异治疗、血友病、帕金森氏病（震颤麻痹）、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病。
（二）以下十八种病种每三年复审一次：精神病、癫痫、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性活动性肝炎、3级高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼。
（二）以下四种病种每五年复审一次：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。
门诊特殊病、慢性病患者按照所办理病种的复审规定，自领取《就医证》的第三年或第五年内，到指定的协议定点医疗机构医保办领取“申报表”并进行复审，复审时由医保经办机构将须复审人员名单发到各参保单位。复审时需提供申报表、诊断证明书（必须由具备执业资格和中职及以上职称的医师填写）、《特殊慢性病就医证》、《门诊病历》、购药处方或小票等购药原始依据及“附件5”中规定的各个病种申报资料（住院病案首页和出院小结复印件除外）。
复审时间为每年6月1日至6月30日，复审结果于每年7月5日前交协议定点医疗机构医保办，由医保办统一汇总到参保地医保经办机构。医保经办机构根据准入标准进行审核，符合条件的继续享受门诊特慢病待遇，临床治愈或到期未按时复审者，停止享受门诊特慢病待遇。
六、享受特殊待遇的参保人员（干部保健对象、离休干部）不再享受门诊特殊慢性病待遇。
七、自2016年7月1日起，关闭各县市自行确定的慢性病零售药店及个体私营医院、诊所、门诊。增加开通公立性质的综合医院、专科医院（含省卫生厅确定的重性精神病定点医院）、乡镇卫生院及社区卫生服务机构等门诊特殊病慢性病协议定点医疗机构(名单见附件3）。
按照合理布局、择优定点、方便患者的原则，根据各县市现有的参保人数，重新选择确定门诊特慢病协议定点零售药店（名单见附件4）。全州统一开通特殊慢性病州内异地联网结算定点医疗机构（名单见附件2）。
八、进一步完善门诊特慢病协议定点零售药店管理：
（一）完善定点药店服务协议。各县市医保经办机构要与选定的特慢病定点零售药店另行签订《门诊慢性病定点零售药店服务协议》，协议定点零售药店要作出服务承诺。药店内一律不得摆放食品、化妆品、生活用品及各类赠品，营业期间必须有一名以上药师在岗。
（二）协议定点零售药店要按照国家处方调剂的有关规定实行处方药和非处方药分类管理。销售药品必须扫描中国药品电子监管码，药店销售系统要与医保信息系统实时连接，医保销售明细一次性录入上传至当地医保经办机构，并确保销售药品及数据真实、准确、完整（包括参保人员社会保障卡卡号、药品通用名、商品名、规格、剂型、价格、数量、金额、购药时间等），同时要求参保人签字确认。
（三）协议定点零售药店工作人员向患者出售特慢病药品时，应要求患者提供执业医师开具的处方，并在处方上标注“慢性病”或“特殊病”，由驻店药师审核签字后方可售药。特慢病药品处方分别管理、单独建账，并保存五年以上备查。严格按特慢病病种用药范围及限量要求售药，慢性病用药和特殊病用药必须严格按照处方区分并分别录入系统进行结算，凡是不符合规定或超出病种用药范围、超量带药的费用医保基金不予支付。定点零售药店超范围、超量售药的应在系统中分别录机，费用由患者自负。
（四）协议定点零售药店要自觉接受人社、食药监、发改、卫计委等有关部门的监督检查及参保人员的监督，严格执行国家、省规定的药品价格政策，实行明码标价；药店所购进药品、医疗器械等商品必须建有真实完整的购销存台帐，确保账、票、货相符，并留存销售凭证备查；向特慢病患者销售的药品价格不得高于该药品正常销售价格。
（五）医保经办机构不定期对特慢病协议定点零售药店进行巡查，一旦发现定点零售药店出现以药易药、以药易物或以虚报、拼凑、假传数据等形式套取医疗保险基金的行为，要立即取消定点资格，终止特慢病定点服务协议，被取消特慢病协议定点资格的不得再重新申报，县市可在其它符合条件的协议定点药店中进行增补。
九、城镇居民基本医疗门诊特殊病慢性病准入标准、用药范围参照执行。本通知自2016年7月1日起执行。凡与本通知相冲突的，以本通知为准。
附件：1.红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表；
2.红河州城镇职工门诊特慢病州内异地联网结算定点医疗机构；
3.红河州城镇职工各县市门诊特慢病定点医疗机构；
4.红河州城镇职工各县市门诊特慢病定点零售药店；
5.红河州城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、用药范围、复审时间及标准。
红河州人力资源和社会保障局
2016年6月6日
红河州人力资源和社会保障局办公室 2016年6月7日印发
